法律咨询解答
医疗纠纷调解申请书：
医疗纠纷调解申请书(患方)
(一)医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：XX地址：XXX
法定代表人姓名：XX职务：XX电话：XXX
委托代理人姓名：XX职务：XX电话：XXX
二、申请调解的纠纷事实
三、申请调解的争议要点及理由
四、申请调解的赔偿金额
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
医疗纠纷调解申请书(患方)
(一)患方当事人基本情况
患者姓名：XX性别：X年龄：XX
身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX
(二)申请调解的纠纷事实：
(三)申请调解的争议要点及理由：
(四)申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
相关法律规定
《医疗纠纷预防和处理条例》第三十一条规定
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