一、首部，依次写明下列事项：
(一)标题和编号，标题写明“调解书”，并在其右下方写明文书的编号。
(二)申请人栏内写明申请人的名称、姓名和地址；有代理人的写明代理人的姓名、单位和地址等。
(三)在被申请人栏内，写明被申请人名称、姓名和地址；有代理人的，写明代理人的姓名、单位和地址等。
二、正文，依次写明下列事项：
(一)当事人之间的合同和发生的争议事项，以及双方当事人的仲裁或调解要求。
(二)仲裁员的选定及其工作情况和结果即“XX仲裁委员会根据合同的仲裁条款受理了本案，组成以XXX为首席仲裁员，XXX和XXX为仲裁员的仲裁庭，(或组成以XXX为独任仲裁员的仲裁庭)经当事人双方同意，由仲裁庭进行了庭前调解。通过查明事实、分清是非，双方自愿达成调解协议。
(三)争议双方当事人之间达成的调解协议的内容。
《中华人民共和国人民调解法》第二十八条、第二十九条
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